La sindrome di Asherman è una condizione ginecologica caratterizzata dalla formazione di aderenze o tessuto cicatriziale all’interno dell’utero. Queste aderenze, chiamate anche sinechie intrauterine, possono unire parzialmente o completamente le pareti della cavità uterina.
La sindrome può provocare mestruazioni molto scarse o assenti, dolore pelvico, difficoltà a rimanere incinta e aborti ripetuti. Si sviluppa spesso dopo una procedura che ha interessato l’interno dell’utero, in particolare un raschiamento eseguito dopo una gravidanza, un aborto o la presenza di residui placentari.
La gravità è variabile: alcune donne presentano aderenze lievi e pochi sintomi, mentre nei casi più importanti la cavità uterina può risultare notevolmente ridotta.
Cos’è la sindrome di Asherman?
La parte interna dell’utero è rivestita dall’endometrio, un tessuto che cresce e si sfalda durante il ciclo mestruale. Se lo strato più profondo dell’endometrio viene danneggiato, la guarigione può avvenire attraverso la formazione di tessuto cicatriziale.
Le aderenze possono essere sottili e facilmente separabili oppure spesse, fibrose e molto estese. Nei casi gravi possono coinvolgere gran parte della cavità uterina e, talvolta, ostruire il canale cervicale o la zona vicina all’apertura delle tube.
La presenza occasionale di una piccola sinechia non equivale sempre a una vera sindrome. In genere si parla di sindrome di Asherman quando le aderenze sono associate a problemi mestruali, dolore, infertilità o complicazioni della gravidanza.
Quali sono i sintomi?
I sintomi più caratteristici sono le alterazioni del ciclo mestruale. Una donna che prima aveva mestruazioni normali può notare, soprattutto dopo un intervento uterino, un’improvvisa diminuzione del flusso.
I possibili sintomi comprendono:
- mestruazioni molto scarse;
- assenza del ciclo;
- ciclo più breve del solito;
- dolore pelvico durante i giorni in cui dovrebbe comparire la mestruazione;
- crampi con perdita di sangue minima o assente;
- difficoltà a rimanere incinta;
- aborti spontanei ricorrenti;
- mancato attecchimento dell’embrione;
- complicazioni ostetriche.
Alcune donne non manifestano sintomi evidenti e scoprono le aderenze durante gli accertamenti per infertilità.
Ciclo scarso: quando sospettare la sindrome di Asherman?
Un ciclo scarso non significa necessariamente avere la sindrome di Asherman. Il flusso può diminuire per numerose ragioni, tra cui contraccettivi ormonali, variazioni di peso, stress, perimenopausa e alterazioni della tiroide.
Il sospetto è maggiore quando la riduzione del flusso compare improvvisamente dopo:
- raschiamento uterino;
- revisione della cavità uterina;
- aborto spontaneo;
- interruzione di gravidanza;
- parto con placenta ritenuta;
- intervento per rimuovere fibromi o polipi;
- infezione dell’utero.
Un segnale caratteristico può essere la presenza di crampi ciclici senza una normale fuoriuscita di sangue. In alcuni casi il tessuto endometriale continua a rispondere agli ormoni, ma le aderenze ostacolano il normale deflusso mestruale.
Si può avere la sindrome con un ciclo normale?
Sì. Le aderenze lievi o localizzate possono non modificare in maniera evidente la quantità delle mestruazioni.
Una donna può avere un ciclo apparentemente normale ma incontrare difficoltà nel concepimento o nell’impianto dell’embrione. Per questo motivo il solo flusso mestruale non permette né di confermare né di escludere la diagnosi.
Quali sono le cause?
La causa più comune è un trauma dell’endometrio, soprattutto quando l’utero è stato recentemente interessato da una gravidanza. In questa fase il rivestimento uterino può essere più vulnerabile.
Le possibili cause sono:
- raschiamento dopo aborto spontaneo;
- raschiamento per residui del concepimento;
- rimozione di residui placentari dopo il parto;
- procedure uterine ripetute;
- interventi isteroscopici;
- miomectomia che interessa la cavità uterina;
- rimozione di polipi;
- taglio cesareo, più raramente;
- infezioni dell’endometrio;
- tubercolosi genitale, soprattutto in alcune aree del mondo;
- radioterapia pelvica, in casi rari.
Non tutte le donne sottoposte a raschiamento sviluppano aderenze. Il rischio dipende dal tipo di procedura, dalla profondità del danno, dall’eventuale presenza di infezione e dalle caratteristiche individuali della guarigione.
La pillola abortiva provoca la sindrome di Asherman?
Il trattamento farmacologico dell’aborto non agisce direttamente raschiando la cavità uterina e non rappresenta la causa tipica della sindrome.
Il rischio può entrare in gioco se rimangono residui e diventa necessario effettuare successivamente una procedura chirurgica. Anche in questo caso, tuttavia, la formazione di aderenze non è inevitabile.
Come viene diagnosticata?
L’esame più accurato per confermare la presenza di aderenze è l’isteroscopia. Attraverso uno strumento sottile dotato di telecamera, introdotto dalla vagina e dal collo dell’utero, il ginecologo osserva direttamente la cavità uterina.
L’isteroscopia permette di valutare:
- posizione delle aderenze;
- consistenza del tessuto cicatriziale;
- porzione di cavità coinvolta;
- condizioni dell’endometrio;
- accessibilità delle aperture tubariche.
In alcuni casi, diagnosi e trattamento possono essere effettuati durante la stessa procedura.
Ecografia e sonoisterografia
Una normale ecografia transvaginale può suggerire un’anomalia, ma non sempre riesce a individuare le aderenze, specialmente se sottili.
Possono essere utilizzati anche:
- sonoisterografia con soluzione fisiologica;
- isterosalpingografia;
- ecografia tridimensionale;
- risonanza magnetica, soltanto in situazioni selezionate.
La sonoisterografia distende la cavità uterina con una piccola quantità di liquido, rendendo più visibili eventuali irregolarità. L’isterosalpingografia utilizza invece un mezzo di contrasto e raggi X per studiare la cavità e la pervietà delle tube.
Secondo le linee guida AAGL ed ESGE, l’isteroscopia rimane l’esame di riferimento quando è disponibile.
Come viene classificata?
La sindrome può essere suddivisa in forma lieve, moderata o grave. La classificazione tiene generalmente conto di:
- estensione delle aderenze;
- tipo e consistenza delle sinechie;
- quantità di cavità uterina libera;
- caratteristiche delle mestruazioni;
- possibilità di visualizzare le aperture delle tube.
La gravità è importante per stimare la difficoltà del trattamento, il rischio di recidiva e le possibilità riproduttive. Nessuna classificazione, però, permette di prevedere con certezza la fertilità di una singola paziente.
Sindrome di Asherman e fertilità
Le aderenze possono ostacolare il concepimento in diversi modi. Possono ridurre lo spazio disponibile nella cavità, impedire all’endometrio di svilupparsi correttamente o rendere difficile l’impianto dell’embrione.
Se coinvolgono le zone vicine alle tube, possono inoltre interferire con l’ingresso degli spermatozoi o con il passaggio dell’embrione.
Le conseguenze riproduttive possono comprendere:
- difficoltà a ottenere una gravidanza;
- mancato impianto;
- aborti spontanei;
- gravidanza extrauterina;
- problemi di crescita della placenta;
- parto prematuro.
Le possibilità di gravidanza dopo il trattamento dipendono soprattutto dalla gravità iniziale, dalla quantità di endometrio ancora funzionante, dall’età della donna e dalla presenza di altri fattori di infertilità.
Si può rimanere incinta con la sindrome di Asherman?
Sì, una gravidanza è possibile, soprattutto nelle forme lievi o dopo un trattamento efficace. Non è però possibile indicare una percentuale valida per tutte.
Le probabilità tendono a essere migliori quando:
- le aderenze sono limitate;
- l’endometrio conserva una buona funzionalità;
- la cavità viene ripristinata;
- le tube sono pervie;
- non sono presenti altri problemi di fertilità.
Nelle forme gravi possono essere necessarie più procedure e il risultato non è sempre completo. La fecondazione assistita può aiutare in presenza di altri fattori, ma non risolve da sola una cavità uterina compromessa: prima del trasferimento embrionale è generalmente necessario valutarla e, quando possibile, trattarla.
Quali rischi comporta in gravidanza?
Dopo la rimozione delle aderenze molte donne riescono ad avere una gravidanza, ma può essere necessario un monitoraggio ostetrico più attento.
La cicatrizzazione dell’endometrio può aumentare il rischio di:
- aborto;
- placenta previa;
- placenta accreta o anormalmente aderente;
- ritenzione della placenta dopo il parto;
- emorragia;
- parto prematuro;
- crescita fetale ridotta, in alcuni casi.
Queste complicazioni non si verificano automaticamente. È però importante informare il ginecologo e il centro nascita della precedente diagnosi e degli interventi subiti, in modo che la posizione e l’adesione della placenta possano essere controllate durante la gravidanza.
Come si cura la sindrome di Asherman?
Il trattamento principale è l’adesiolisi isteroscopica, cioè la separazione delle aderenze attraverso l’isteroscopio.
Il ginecologo utilizza piccoli strumenti per liberare gradualmente la cavità, cercando di non danneggiare l’endometrio sano. Nelle forme più complesse la procedura deve essere eseguita da un professionista con esperienza specifica in chirurgia isteroscopica.
Non tutte le aderenze richiedono necessariamente un intervento. Il trattamento viene generalmente valutato in presenza di dolore, alterazioni mestruali, infertilità o aborti ricorrenti.
Cosa succede dopo l’isteroscopia?
Dopo l’intervento il medico può prescrivere trattamenti finalizzati a favorire la guarigione dell’endometrio e a ridurre il rischio che le pareti uterine aderiscano nuovamente.
A seconda del caso possono essere utilizzati:
- terapia ormonale con estrogeni e successivamente progesterone;
- gel o barriere antiaderenziali;
- piccoli dispositivi temporanei nella cavità uterina;
- antibiotici, quando ritenuti necessari;
- isteroscopia di controllo.
Non esiste un unico protocollo valido per tutte. L’efficacia delle diverse strategie dipende dalla gravità della condizione e le evidenze non sono ugualmente solide per ogni trattamento.
Le aderenze possono riformarsi?
Sì. La recidiva è possibile, soprattutto quando le aderenze iniziali sono estese, spesse o coinvolgono gran parte della cavità.
Per questo può essere programmata un’isteroscopia di controllo, talvolta chiamata “second look”, dopo alcune settimane. Se si sono formate nuove sinechie, il medico può trattarle prima che diventino più fibrose.
Nelle forme gravi possono essere necessari più interventi.
PRP e cellule staminali funzionano?
Negli ultimi anni sono stati studiati trattamenti sperimentali come plasma ricco di piastrine, cellule staminali e terapie rigenerative dell’endometrio.
I risultati preliminari sono oggetto di ricerca, ma queste tecniche non rappresentano ancora una cura standard con efficacia garantita. È importante diffidare di strutture che promettono la rigenerazione completa dell’endometrio o una gravidanza certa.
Si può prevenire?
Non tutti i casi sono prevenibili. Quando clinicamente possibile, il medico può scegliere procedure meno traumatiche e controllate mediante ecografia o isteroscopia.
Le strategie preventive possono comprendere:
- evitare interventi uterini non necessari;
- preferire tecniche mirate;
- trattare tempestivamente eventuali infezioni;
- controllare la completa espulsione dei residui;
- valutare misure antiaderenziali nelle pazienti a rischio.
Una donna che nota una netta riduzione del ciclo dopo un raschiamento dovrebbe parlarne con il ginecologo senza attendere necessariamente di cercare una gravidanza.
Quando rivolgersi al ginecologo
È consigliabile effettuare un controllo se, dopo un intervento o una gravidanza:
- il ciclo scompare per diversi mesi;
- le mestruazioni diventano improvvisamente molto scarse;
- compaiono crampi ciclici senza flusso;
- non si riesce a rimanere incinta;
- si verificano aborti ripetuti;
- persistono dolore pelvico o perdite anomale.
La sindrome di Asherman non può essere diagnosticata soltanto in base ai sintomi. È necessario escludere gravidanza, alterazioni ormonali, menopausa precoce e altre cause di amenorrea o infertilità.
Domande frequenti
La sindrome di Asherman si vede con l’ecografia?
Non sempre. Un’ecografia normale non esclude completamente le aderenze. La sonoisterografia può fornire maggiori informazioni, mentre l’isteroscopia è l’esame più accurato.
Le aderenze possono scomparire spontaneamente?
Le vere aderenze fibrose generalmente non scompaiono spontaneamente. Le forme sintomatiche possono richiedere la separazione isteroscopica.
Dopo la cura il ciclo torna normale?
Il flusso può aumentare e regolarizzarsi, soprattutto nelle forme lievi o moderate. Nei casi gravi il recupero può essere soltanto parziale se una parte estesa dell’endometrio è stata danneggiata.
La sindrome provoca dolore?
Può causare crampi o dolore pelvico, soprattutto quando il sangue mestruale viene prodotto ma non riesce a defluire normalmente. Altre donne non avvertono alcun dolore.
Quanto bisogna aspettare prima di cercare una gravidanza?
Il momento dipende dall’estensione delle aderenze, dal trattamento effettuato e dal risultato del controllo. Deve essere indicato dal ginecologo: non esiste un intervallo identico per tutte.